Application des garanties-673

A) DATES D'EFFET et STAGES

1) Prestations complémentaires médico-chirurgicales

a) Effet immédiat :

- soit à la date d’adhésion pour les personnes qui bénéficiaient antérieurement d'une couverture équivalente ininterrompue, et sans interruption d’origine contractuelle prévisible (dans la limite du niveau des prestations de cette couverture antérieure pendant la durée du stage). Un certificat de radiation précisant les garanties du contrat précédent devra être fourni ;

- soit à la date d'entrée en fonction (effet rétroactif) quand la demande d'adhésion est faite dans les 3 mois qui suivent cette date pour les membres adhérents A et pour les autres catégories de membres si la demande d'adhésion est concomitante.

b) Stage :

- le stage est une période de carence pendant laquelle l’adhérent verse une cotisation sans pouvoir prétendre aux prestations.

- le stage est supprimé dans les circonstances pour lesquelles l’effet des garanties est immédiat, voir paragraphe a) ci-dessus.

- La date des soins, de la prescription ou de la demande d’entente préalable sert de référence pour l’application de la période de carence.

• soit stage de 3 mois : quand la demande d’adhésion est faite au-delà de 3 mois et dans les 5 ans qui suivent la date d’entrée en fonction ou la date de l’événement permettant de devenir membre adhérent ou ayant droit.

• soit stage de 5 mois : quand la demande d’adhésion est faite au-delà des 5 années qui suivent la date d’entrée en fonction ou la date de l’événement permettant de devenir membre ou ayant droit.

2) Prestations de prévoyance

• Effet immédiat à la date d’adhésion

- d’une part pour les personnes, stagiaires et titulaires, qui adhèrent avec effet avant le 31 décembre de l’année qui suit celle de leur première date d’entrée en fonction (en cas de reclassement le stage d’un an s’applique).

- d’autre part pour les personnes qui bénéficiaient antérieurement d'une couverture équivalente ininterrompue, et sans interruption d’origine contractuelle prévisible (dans la limite du niveau des prestations de cette couverture antérieure pendant la durée du stage). Un certificat de radiation précisant les garanties du contrat précédent devra être fourni.

Les prestations des allocations journalières ne sont pas servies pour toute perte de revenus faisant suite à un arrêt de travail (initial ou à une prolongation) dont la date de début est antérieure à la date d’adhésion.

• Stage d’ 1 an : période de carence :

- d’une part pour les personnes qui ne bénéficiaient pas antérieurement d’une couverture équivalente et de même niveau (la première constatation médicale servant de référence pour le délai de carence) ;

- d’autre part pour les personnes qui adhérent après le 31 décembre de l’année qui suit celle de leur entrée en fonction.

- pour les personnels non titulaires ou non stagiaires.

• Questionnaire médical : si l’adhérent est âgé de plus de 45 ans ou s’il adhère au-delà de 5 ans après sa prise de fonction, un questionnaire médical sera demandé, les garanties ne pouvant s’appliquer que sous réserve de l’acceptation des organismes assureurs. En cas de non acceptation l’adhérent sera considéré comme «membre B» couvert uniquement pour les prestations médico-chirurgicales. Le taux de cotisation sera égal à la garantie initiale souhaitée après déduction de la part correspondant à la cotisation de prévoyance.

• Important : tout adhérent atteint d’une maladie aiguë ou d’une infirmité à caractère évolutif, ou qui a été victime d’un accident dont les suites ne sont pas encore consolidées, et dont l’origine est antérieure à la date d’adhésion ou survenant pendant la période de stage, ne peut bénéficier du fait de cette maladie ou de cet accident, de garanties autres que celles prévues en cas de décès.

Toute demande de prestations de prévoyance, pour être recevable, doit être faite dans les 6 mois qui suivent la date du début de l’événement.

B) LIMITE DU SERVICE DES ALLOCATIONS JOURNALIÈRES ET DE LA RENTE D'INVALIDITÉ

Ces prestations cessent :

1) Allocations journalières :

a) pour le membre adhérent A ou P fonctionnaire :

- au plus tard à la fin du délai statutaire prévu en cas de congé ordinaire de maladie, de congé de longue ­maladie, de congé de maladie de longue durée ;

- le jour de la reprise de l’activité (totale ou partielle) ;

- en cas de classement en invalidité (attribution d’une rente d’invalidité) ;

- en cas de mise en retraite anticipée ou lors de l’admission à la retraite et au plus tard, au 65ème anniversaire de l’adhérent.

b) pour le membre adhérent A ou P non fonctionnaire :

- quand prend fin le service de l’indemnité journalière de la Sécurité sociale ;

- à la date d’attribution d’une rente invalidité ;

- à la date de la liquidation des droits au titre de l’assurance vieillesse de la Sécurité sociale ;

- au plus tard au 65ème anniversaire de l’adhérent.

2) La rente invalidité :

Cette rente cesse :

- à partir du moment où le taux d’invalidité devient inférieur à 33% ;

- quand l’adhérent bénéficie d’une pension de retraite ;

- et au plus tard au 65ème anniversaire.

 

C) INFORMATION DES ADHÉRENTS

- Jusqu'au 31 décembre 2015, les prestations de prévoyance (sauf allocation obsèques) sont assurées par SwissLife Prévoyance et Santé, organisme régi par le Code des assurances, ayant son siège social au 7 rue Belgrand, 92300 Levallois-Perret. A compter du 1er janvier 2016 les prestations de prévoyance (sauf allocation obsèques) sont assurées par le groupe UITSEM, Union de mutuelles n° 330 176 413, organisme soumis aux dispositions du livre II du code de la mutualité, ayant son siège sociale au 43 rue Jaboulay 69349 Lyon cedex 07.

- Les prestations mutualistes complémentaires maladie, les allocations mutualistes dont obsèques sont versées par MAGE, mutuelle n°343 030 037 soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.

- En application de l'article L.211-5 du Code de la mutualité, l'UITSEM (43 rue Jaboulay, Lyon 7ème), union de mutuelles n° 330 176 413 soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, se substitue intégralement à MAGE pour la constitution des garanties d'assurance ­maladie et obsèques offertes aux membres participants de MAGE et à leurs ayants droit ainsi que pour l'exécution des engagements nés ou à naître.

- Les statuts, règlements, polices de ces organismes ont seuls une valeur contractuelle.

- Toute demande de radiation n’est recevable qu’après 12 mois de cotisations et avec un préavis de deux mois (sauf cas particuliers : adresser un courrier explicatif).

- Toute demande de régularisation de cotisation n’est recevable que pour les 12 mois précédant cette demande.

 

D) INFORMATION OBLIGATOIRE :

(extraits de la loi du 31/12/89 et du décret du 30/08/90)

«Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais à la charge de l'assuré ou de l'adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets

dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix».

Modalités de calcul des remboursements “complémentaire maladie” MAGE :

• Les remboursements complémentaires MAGE sont calculés sur la base du tarif conventionnel ou du tarif de responsabilité des Caisses Primaires d’Assurance Maladie en vigueur à la date des soins ou des achats de fournitures ou de services.

•  Les taux appliqués pour le calcul des versements complémentaires, pour chaque nature de prestation, sont les pourcentages totaux indiqués pour les garanties après déduction des pourcentages indiqués dans la colonne Sécurité sociale.

• Les taux de Sécurité sociale sont les taux de référence indiqués à l’article R322-1 du code de la Sécurité sociale selon le décret n°93965 du 29 juillet 1993.

• La baisse éventuelle de ces taux de référence de la Sécurité sociale n’entraînerait pas d’augmentation du taux de participation de la mutuelle.

• Les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins ne sont pas pris en charge ainsi que le ticket modérateur supplémentaire. Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes restent à la charge du patient dans la limite du montant (8e à la date du 30 avril 2009) défini par la ou les conventions nationales conclues dans le cadre de l’article L.162-5 du Code de la Sécurité sociale en garantie Optimale.La contribution forfaitaire obligatoire de 1e reste à la charge de l‘adhérent si celle-ci est due.

• Est exclue la prise en charge des franchises médicales selon les règles et limites définies par les articles D.322-5 à D.322-9 du Code de la Sécurité sociale.