mage mutuelle de l'éducation

Demande de changement d'option

Les changements de niveau de garanties sont possibles tous les trimestres civils, moyennant un préavis de deux mois, avec maintien du nouveau niveau de garanties au minimum jusqu’à la fin de l’année civile suivante.

Pour information
Une seule demande est acceptée par période de 12 mois.
Le changement s’applique automatiquement à tous les bénéficiaires de la famille .
Si les deux membres d’un couple sont adhérents en qualité de membre principal, le changement concerne le membre demandeur et ses ayants droits. Si le changement concerne les deux membres du couple, merci de remplir un formulaire par adhérent.

* zone obligatoire
Votre région :
Province *
Région parisienne *

E.mail :
 @  *
Nom :
*
Prénom :
*
N° de Sécurité Sociale :
*
Téléphone:
Votre cotisation est :
prélevée sur compte bancaireprécomptée directement sur salaire
Votre option actuelle :
Votre nouvelle option :
*

Vos ayants droit (Bénéficiaires membres de la famille)

Membre 1 :
Nom :
Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Membre 2 :
Enfant majeur Enfant mineur
Nom :
Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Membre 3 :
Enfant majeur Enfant mineur
Nom :
Prénom :
N° de Sécurité Sociale :
Commentaires éventuels :