Lexique et définitions

ALD :

Affection de longue durée

ALLOCATIONS JOURNALIERES :

Ou indemnités journalières : complément de salaire versé pour compenser en partie ou en totalité la perte de revenus après un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident.

AYANT DROIT :

Personne qui ne peut pas bénéficier d’une couverture de Sécurité sociale à titre personnel et rattaché à un assuré social par le lien de parenté ou par adoption (enfant conjoint, concubin, pacsé, ...). Il est alors considéré comme ayant droit et peut bénéficier de remboursement des frais médicaux et de maternité de la caisse d’affiliation de l’assuré de rattachement. Il est inscrit sur sa carte vitale.

ASSURANCE MALADIE :

Organisme public assurant la gestion des prestations maladies des régimes obligatoires de Sécurité sociale.

CARTE VITALE :

Carte délivrée à un assuré social par la caisse d’affiliation de rattachement et prouvant ’ouverture de droit en Sécurité sociale.

CMO :

Congé de Maladie Ordinaire : classification de la nature de l’arrêt de travail déterminant ainsi la durée du versement du salaire et le taux d’intervention de la Sécurité sociale. Pour un fonctionnaire un plein traitement est versé les 3 premiers mois suivi d’un ½ traitement les 9 mois suivants.

CMU :

Couverture Maladie Universelle.

CLM :

Congé de Longue Maladie : classification de la nature de l’arrêt de travail déterminant ainsi la durée du versement du salaire et le taux d’intervention de la sécurité sociale. Pour un fonctionnaire un plein traitement est versé un an suivi d’un ½ traitement les 2 années suivantes.

CLD :

Congé de Longue Durée : classification de la nature de l’arrêt de travail déterminant ainsi la durée du versement du salaire et le taux d’intervention de la sécurité sociale. Pour un fonctionnaire un plein traitement est versé les 3 premières années suivi d’un ½ traitement les 2 années suivantes.

CPAM :

Caisse primaire d’assurance maladie.

DÉLAI DE STAGE :

Période pendant laquelle l’adhérent cotise sans pouvoir prétendre aux prestations.

DÉLAI DE CARENCE :

Voir délai de stage.

DÉPASSEMENT D'HONORAIRES :

Le dépassement d’honoraires constitue la part réclamée par le professionnel de santé allant au-delà du tarif de base conventionnel de la Sécurité sociale ou TRSS. Cette part peut être prise en charge en partie ou en totalité par une mutuelle ou assurance selon un barème propre à chaque organisme. Il est rare de trouver de nos jours un organisme complémentaire santé qui exclut une participation à la prise en charge des dépassements d’honoraires.

ENTENTE PRÉALABLE :

il s’agit d’un accord avant le début de soins pour une prise en charge des frais afférents par la caisse d’assurance maladie. Elle est obligatoire pour certains soins comme la kinésithérapie, orthodontie pour les moins de 16 ans, certaines prothèses,… Un devis est obligatoire en cas de dépassement d’honoraires. Le professionnel de santé remet à l’assuré un formulaire qu’il est tenu de l’adresser à sa caisse d’affiliation au régime obligatoire dont il dépend.

EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR :

Dispense dans certains cas de maladie du restant à charge. En cas d’exonération, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 100% du tarif de base conventionnel ou TRSS.

FEUILLE DE SOINS :

Document papier d’ordre administratif remis par le professionnel de santé à l’assuré lui permettant de se faire rembourser en cas d’avance des frais de santé en Sécurité sociale ou en mutuelle ou les deux. La carte vitale et la télétransmission permettent de remplacer le document papier.

FORFAIT HOSPITALIER :

Frais d’hébergement supporté par l’assuré social pour tout séjour hospitalier (établissement public ou privé) supérieur à 24 heures et dès le premier jour. L’assuré peut être dispensé pour certains motifs d’hospitalisation. Son montant est réévalué régulièrement. Il est généralement pris en charge par les organismes complémentaires.

FORFAIT SUR ACTE MÉDICAL :

Pour tout acte médical supérieur à 120€, un forfait de 18€ par acte reste à la charge de l’assuré. L'acte peut être pris en charge par les organismes complémentaires.

FRANCHISE MÉDICALE :

Est un montant restant à la charge de l’assuré social pour :
Tout acte paramédical, pour tout transport sanitaire ou l’achat de médicaments. Il est déduit du remboursement de la Sécurité sociale et figure sur le décompte.
Le montant annuel est plafonné à 50€ par assuré. Il est de :
• 0,5€ par boite de médicament
• 0,5€/acte paramédical avec un maximum de 2€/jour
• 2€/trajet de transport sanitaire avec un maximum de 4€ par transporteur pour un même patient .
Les organismes n’ont pas le droit de prendre en charge cette franchise sous peine d’une pénalité sous forme de taxe.

MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES :

Médicament ayant les mêmes caractéristiques qu’un médicament original (même molécule, même principe actif, même efficacité,…) dont le brevet est tombé dans le domaine public après 20 ans d’exclusivité au laboratoire inventeur lui permettant d’amortir les frais de recherche.

IA :

Inspection Académique.

IR :

Indemnité de résidence : supplément versé au traitement pour compenser le surcoût locatif dans certaines communes.

MASTÉRISATION :

Terme utiliser pour désigner l’obligation d’être titulaire d’un master pour devenir enseignant selon la nouvelle réforme de recrutement des enseignants.

MASTER M1 :

Première année de master préparant aux métiers de l’enseignement.

MASTER M2 :

Deuxième année de master préparant aux métiers de l’enseignement.

MÉDECIN CONVENTIONNÉ :

Médecin généraliste ou spécialiste respectant le tarif de base conventionnel de la Sécurité sociale.
«Il s’agit de médecin en secteur 1 »

MÉDECIN CONVENTIONNÉ À HONORAIRES LIBRES :

Médecin généraliste ou spécialiste s’autorisant un dépassement d’honoraires de consultation au-delà du tarif de responsabilité de la sécurité sociale (TRSS). Le remboursement se fait sur la base du TRSS. Le montant excédant le TRSS reste à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle. Il s’agit de médecin en secteur 2.

MÉDECIN NON CONVENTIONNÉ :

Médecin à honoraires totalement libres. Le remboursement de la Sécurité sociale est quasi inexistant. Il s’agit de médecin en secteur 3.

MÉDECIN TRAITANT :

Médecin généraliste ou spécialiste choisi par l’assuré social et consulté en premier dans le cadre de parcours de soins, Le médecin traitant a la charge d’adresser ou non le patient vers un spécialiste ou un autre généraliste dit « médecin correspondant ». Le médecin traitant doit être déclaré sur formulaire « déclaration de médecin traitant » auprès de la caisse d’affiliation. En cas d’absence de déclaration de médecin traitant ou de consultation directe auprès d’un spécialiste (à l’exception d’ophtalmologue, gynécologue, psychiatre) la consultation est considérée hors parcours de soins et l‘assuré social est pénalisé par un moindre remboursement.

MÉDECIN CORRESPONDANT :

médecin spécialiste ou généraliste qui reçoit l’assuré social qui lui est adressé par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins.

NBI :

Nouvelle Bonification Indiciaire.

NOEMIE :

Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Norme informatique permettant l’échange d’informations entre les caisses d’assurance maladie et les organismes complémentaires pour le remboursement de la part restante à charge dispensant ainsi l’assuré social de l’envoi des décomptes à son organisme complémentaire.

PRÉCOMPTE de cotisation :

Prélèvement mensuelle de la cotisation mutualiste sur la fiche de paye

PRÉVOYANCE :

Garantie permettant à un individu (généralement un salarié) d’être indemnisé en cas de perte de revenus suite à une maladie, un accident, une invalidité ou à un héritier ou bénéficiaire en cas de décès.

PRISE EN CHARGE MUTUALISTE :

Document établi à la demande de l’établissement de soins ou de l’assuré par l’organisme complémentaire santé s’engageant à la prise en charge directe du ticket modérateur y compris le forfait hospitalier et le supplément pour chambre particulière.

RECLASSEMENT D'UN SALARIÉ :

Procédure de l’employeur consistant à transférer un salarié du poste qu’il occupe à un autre poste. Le reclassement dans le service public tient compte de l’ancienneté pour établir l’échelon d’affectation dans la nouvelle catégorie.

RÉGIME GÉNÉRAL DE SÉCURITÉ SOCIALE :

La Sécurité sociale est divisée en plusieurs branches la branche maladie, branche accident, retraite,… Pour les prestations santé en Sécurité sociale il existe un régime général et des régimes particuliers. Les salariés du privé dépendent du régime général des salariés et sont rattachés à la caisse primaire d’assurance maladie du lieu de résidence. Les fonctionnaires, les étudiants, et les professions libérales dépendent des régimes particuliers et sont rattachés au centre payeur en Sécurité sociale (équivalent de la CPAM) auquel ils dépendent en fonction de leur statut professionnel.

RÉGIME OBLIGATOIRE :

Régime d’assurance maladie auquel est obligatoirement rattaché l’assuré sociale en fonction de sa situation professionnelle.

RESTE À CHARGE :

voir ticket modérateur.

SLM :

Section Locale Mutualiste ou organisme mutualiste assurant la gestion en Sécurité sociale pour ses adhérents.
Appelé aussi centre payeur de Sécurité sociale.

TARIF DE BASE CONVENTIONNEL :

tarif fixé par la Sécurité sociale pour toute dépense de santé remboursable.

TÉLÉTRANSMISSION :

Système de transmission, par voie informatique des données d’ordre administratif des feuilles de soins (honoraires, actes, coordonnées de l’assuré et du professionnel de santé) directement aux caisses d’assurance maladie.

TRSS :

Tarif de responsabilité de la sécurité sociale ou encore tarif de base conventionnel de la sécurité sociale.

TICKET MODÉRATEUR (TM) :

Part des frais de santé non prise en charge par la sécurité sociale et supporté par l’assuré sociale ou par la mutuelle à laquelle il est rattaché.

TIERS PAYANT :

Procédure qui consiste à dispenser l’assuré social ou ses ayants droit d’avancer les frais à la charge de la Sécurité sociale sur présentation de la carte vitale ou de l’attestation. Le professionnel de santé sera remboursé directement par la caisse d’affiliation. La même procédure est valable pour la partie restant à charge de l’assuré et prise en charge par sa mutuelle complémentaire maladie.

TRAITEMENT :

Terme utilisé dans la fonction publique pour désigner le salaire d’un fonctionnaire.